Migotanie przedsionków jest najczęściej występującym zaburzeniem rytmu serca. Nieleczone może powodować wiele komplikacji zdrowotnych, jak niewydolność serca, udar mózgu, czy nawet śmierć. O chorobie, diagnostyce i leczeniu, a także o tym jak chronić się przed tą arytmią opowiada dr n. med. Dawid Miśkowiec, specjalista kardiologii.
TUTAJ możesz przeczytać odpowiedzi lekarza na najczęściej zadawane pytania odnośnie migotania przedsionków.
Panie doktorze, co to jest migotanie przedsionków i jakie są jego objawy?
Migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią rozpoznawaną na świecie. Częstość jej występowania rośnie wraz z wiekiem, ale rozpoznawana jest również u osób młodych. Szacuje się, że w Europie co trzecia osoba w trakcie swojego życia zachoruje na migotanie przedsionków. Obecnie występuje ono w Polsce u co piątej osoby po 65. roku życia i prognozuje się dalszy wzrost częstości jego występowania.
Istota tej arytmii polega na tym, że prawidłowy, miarowy rytm serca zostaje zastąpiony chaotycznym, nieuporządkowanym i nieprzewidywalnym migotaniem przedsionków. Jednym słowem tam, gdzie był porządek, wkrada się nagle chaos. Obrazowo można to porównać do sytuacji, gdy miarowo wybijany takt i równy rytm utworu (rytm zatokowy) miałby zostać zastąpiony kakofonią, bez jednego miarowego rytmu, wiodącego tempa i pełną nieprzewidywalnego chaosu (migotanie przedsionków).
Migoczący przedsionek nie kurczy się efektywnie, jego funkcja jako pompy dla krwi ulega zaburzeniu, przepływy krwi są w nim wolniejsze, co sprzyja powstawaniu skrzeplin będących źródłem dalszych powikłań migotania przedsionków, gdy te zostaną przepompowane do innych narządów.
Jakie są objawy tej arytmii?
Jest to podstępna arytmia, ponieważ u części pacjentów przebiega bezobjawowo. Ta forma arytmii może występować na początkowym etapie nawet u połowy pacjentów, a brak początkowych objawów lub ich mała swoistość (uczucie zmęczenia, ograniczenie tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa), powodują, że nieświadomy swojej choroby pacjent nie szuka kontaktu z lekarzem. To ostatecznie opóźnia rozpoznanie i wdrożenie właściwego leczenia zapobiegającego powikłaniom. Do bardziej charakterystycznych objawów towarzyszących migotaniu należy poczucie nierównej, niemiarowej pracy serca – tzw. kołatania serca i towarzyszący mu przyspieszony puls. Czasami napadom arytmii towarzyszą duszność spoczynkowa, zawroty głowy, niekiedy stany przedomdleniowe, ucisk/ból w klatce piersiowej, czy też zaburzenia snu.
Jakie są metody wykrywania migotania przedsionków?
Podstawową metodą potwierdzającą rozpoznanie migotania przedsionków jest standardowe badanie EKG. Rozpoznanie może zostać postawione przez lekarza również na podstawie 24 godzinnego zapisu EKG – tzw. Holtera EKG. Często zapis ten pozwala udokumentować w przedłużonym zapisie napady migotania przedsionków np. w trakcie snu, a więc możemy wykryć chorobę nawet, gdy pacjent nie odczuwa jej objawów. Istnieją również inne niż tradycyjne EKG metody ułatwiające rozpoznanie arytmii – np. smartwatch’e umożliwiające zapis jednokanałowego EKG, opaski sportowe, smartfony, które w znacznym stopniu poprawiają tzw. screening, czyli badanie przesiewowe w kierunku wykrywania tej arytmii. Dzięki temu ostatnio to pacjenci często przychodzą do nas z prośbą o konsultację zapisów z tego typu urządzeń. Pamiętajmy jednak, że w większości przypadków nie możemy tylko na podstawie tego typu zapisów postawić jednoznacznie ostatecznej diagnozy i EKG pozostaje złotym standardem. Co więcej, obecnie zaleca się, aby u każdej osoby po 65. roku życia wykonać badanie przesiewowe w kierunku migotania przedsionków polegające na ocenie miarowości tętna lub rejestracji EKG przy okazji oceny klinicznej chorego z jakiejkolwiek innej przyczyny (np. kwalifikacji do zabiegu).
Co może zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia tej arytmii?
Na to czy u danego pacjenta wystąpi migotanie przedsionków ma wpływ bardzo wiele czynników. Na niektóre z nich możemy mieć wpływ i ograniczyć ich występowanie. Są to np. otyłość, palenie papierosów, nadciśnienie, alkohol. Niektóre jednak od nas nie zależą, jak np. wiek, płeć męska, czynniki genetyczne. Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia migotania przedsionków jest starzenie się. Dodatkowo rosnąca z wiekiem częstość występowania nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, niewydolności serca, niewydolności nerek jako dodatkowych czynników ryzyka jest niezwykle ważna w kontekście tego, że niektóre z nich możemy kontrolować. I tak na przykład u pacjentów z współistniejącym nadciśnieniem tętniczym szczególne istotne pozostaje kontrolowanie prawidłowego ciśnienia krwi, co pozwala istotnie zredukować ryzyko arytmii i częstości jej nawrotów, a także zmniejszyć ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu. U chorych z otyłością, redukcja masy ciała w istotny sposób obniży ryzyko wystąpienia arytmii i sama w sobie może być dużo skuteczniejsza w redukcji objawów niż leki antyarytmiczne.
Ponadto istnieją inne grupy chorych narażonych na wystąpienie migotania przedsionków, np. pacjenci z obturacyjnym bezdechem sennym, który często towarzyszy otyłości i najczęściej objawia się chrapaniem podczas snu, przewlekłym zmęczeniem, brakiem regeneracji po spoczynku nocnym – tej grupie chorych również zaleca się przesiewowe badania w kierunku migotania przedsionków. Ta dolegliwość częściej wystąpi też u pacjentów po przebytym zawale serca, z niewydolnością serca lub istotną chorobą zastawki serca, szczególnie zastawki mitralnej – gdzie uszkodzone już w jakiś sposób serce jest bardzo podatne na rozwój tej arytmii. Należy pamiętać również, że inne choroby pozasercowe, jak np. niewyrównana nadczynność tarczycy, znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia tej arytmii, szczególnie u młodszych osób.
Dlaczego nie należy lekceważyć tej arytmii?
Leczenie migotania przedsionków, co chciałbym podkreślić, należy traktować jako przewlekły proces chorobowy, który możemy z pacjentem wspólnie kontrolować, ale nie wyleczyć. Nieleczone migotanie przedsionków wiąże się z około 2-krotnie większym ryzykiem zgonu pacjenta. Migoczący, niekurczący się przedsionek jest miejscem, gdzie krew płynie wolniej i gdzie tym samym częściej tworzą się skrzepliny (gdy pacjent nie przyjmuje leków przeciwkrzepliwych). Te mogą oderwać się i powędrować z biegiem krwi do innych narządów powodując zatkanie tętnicy doprowadzającej do nich krew. Sytuacja ta przebiega najdramatyczniej w przypadku organu krytycznie wrażliwego na niedokrwienie, czyli mózgu. Dochodzi wtedy do udaru niedokrwiennego mózgu, a mechanizm ten, związany z migotaniem przedsionków odpowiada za 25% wszystkich udarów. U co czwartego pacjenta z nieleczonym migotaniem przedsionków dojdzie do rozwoju niewydolności serca, a czasami w przypadkach długotrwale nieleczonej arytmii może dojść do rozwinięcia się jej ciężkiej, skrajnej formy z wszystkimi jej konsekwencjami – wtórną niewydolnością innych narządów, ostatecznie ze zgonem włącznie.
Dane pokazują, że migotanie przedsionków przewlekle wpływa na pogorszenie naszych funkcji poznawczych i przyspieszenie rozwoju demencji. Dodatkowo co piąty pacjent z migotaniem przedsionków boryka się z objawami depresyjnymi, wtórnymi często do ciężkich objawów i pogorszenia jakości życia, która towarzyszy większości chorych z tą arytmią. Rozpoznanie migotania przedsionków sprawia, że co trzeci chory będzie wymagał jakiejś formy hospitalizacji w ciągu najbliższego roku. Wszystkie te liczby dodatkowo podkreślają jak kluczowa jest odpowiednia współpraca pacjenta z lekarzem prowadzącym, nakierowana głównie na zapobieganie wymienionym sytuacjom. Współpraca ta nie będzie możliwa bez właściwego zrozumienia istoty choroby przez pacjenta, co pozostaje wciąż największym wyzwaniem.
Jakie są dostępne metody terapii migotania przedsionków?
Mówiąc o leczeniu migotania przedsionków musimy rozróżnić dwie kwestie, ponieważ nasze leczenie nakierowane jest na dwa kluczowe obszary.
Pierwszym obszarem jest redukcja objawów i poprawa jakości życia pacjenta dotkniętego arytmią. To leczenie ma ograniczyć ilość napadów migotania przedsionków i zapobiegać jego nawrotom. Leczenie to możemy realizować z wykorzystaniem leków antyarytmicznych przyjmowanych przez pacjentów regularnie, lub wykonując zabieg tzw. ablacji migotania przedsionków. W trakcie zabiegu lekarz za pomocą zaawansowanych technik wprowadza do serca specjalne cewniki, przy pomocy których niszczy termicznie (wypalając lub wymrażając) obszary w sercu odpowiedzialne za generowanie arytmii. Zabieg ten jest zazwyczaj wykonywany w znieczuleniu miejscowym i płytkim znieczuleniu, tak że pacjent pozostaje podczas całości jego trwania przytomny, a następnego dnia może wyjść do domu. To w tym obszarze mamy obecnie największy postęp w zakresie wykorzystywanych technologii ablacyjnych i najlepsze efekty leczenia w zapobieganiu nawrotom arytmii, w szczególności na wczesnym jej etapie, kiedy napady są krótkie i samoograniczające. Na drugim biegunie leczenia jest sytuacja, gdy lekarz z pacjentem decydują o tzw. utrwaleniu arytmii. Oznacza to, że pacjent pozostaje w arytmii, nie zmierza się za wszelką cenę do przywrócenia trwale właściwego rytmu zatokowego, a leczenie nakierowane jest na odpowiednią kontrolę częstości rytmu serca pozostającego w migotaniu przedsionków poprzez odpowiednie dobranie dawek leków. Strategia utrwalania migotania przedsionków dotyczy zazwyczaj pacjentów starszych, schorowanych, z wieloma współchorobowościami i jest podejmowana wspólnie z chorym.
Drugim kluczowym obszarem leczenia, równie istotnym jak opisany wcześniej, jest postępowanie nakierowane na zapobieganie powikłaniom migotania przedsionków. W szczególności mam tutaj na myśli powikłania związane z ryzykiem wystąpienia tzw. incydentów zakrzepowo-zatorowych, w tym wspomnianych wcześniej udarów mózgu. Leczenie to oparte jest na przyjmowanych na stałe leków przeciwkrzepliwych (obniżających krzepliwość krwi), a tym samym redukujących ryzyko tworzenia się w migoczących jamach przedsionków skrzeplin.
Jakie jest znaczenie monitorowania rytmu serca u pacjentów z migotaniem przedsionków?
Monitorowanie rytmu serca pozwala nam ocenić stopień zaawansowania choroby, częstość występowania napadów migotania przedsionków, które przez pewien odsetek pacjentów są nieodczuwane subiektywnie jako kołatania serca. Monitorowanie to pozwala zakwalifikować pacjenta np. do zwiększenia dawek leków antyarytmicznych lub zakwalifikowania, w przypadku ich nieskuteczności lub przy preferencjach pacjenta, do leczenia za pomocą zabiegu ablacji. Wykonuje się pomiar częstości pulsu za pomocą automatycznych ciśnieniomierzy, wykorzystujących również proste algorytmy wykrywające jego niemiarowość i informujących pacjenta, zazwyczaj w postaci infografiki, o możliwości obecności arytmii. Wyniki pomiaru pozwalają ocenić tzw. ładunek arytmii oraz odpowiednio modyfikować dawki leków. Dlatego tak prosta rzecz jak codzienny pomiar ciśnienia i pulsu z prowadzeniem dzienniczka samokontroli jest bardzo cenną informacją podczas wizyty u lekarza prowadzącego.
Stres ma negatywny wpływ na nasze zdrowie. Jak nim zarządzać dla zdrowia serca?
Stres jest niewątpliwie powiązany z większym ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków. Zalecane jest jego ograniczanie za pomocą różnych technik – ćwiczeń oddechowych, medytacji lub jogi – skuteczność tych metod w ograniczeniu ilości wykrywanych przypadków arytmii potwierdziły badania. Ponadto sama depresja również zwiększa ryzyko wystąpienia migotania przedsionków, przeciętnie o 25%. Wykazano także odwrotną zależność – obecność tej arytmii często prowadzi do rozwoju zaburzeń lękowo-depresyjnych u co trzeciego pacjenta z rozpoznanym migotaniem przedsionków, o czym powinniśmy pamiętać mając na uwadze kompleksową opiekę nad chorym, nie lekceważąc tej strefy zdrowia.
Czy istnieją zalecenia żywieniowe dla osób z tą arytmia?
Nie istnieje specyficzna dieta dla osób z arytmią. Zaleca się, jak w większości schorzeń sercowo-naczyniowych, regularne i urozmaicone spożywanie nieprzetworzonych owoców, warzyw i produktów pełnoziarnistych, redukcję tłuszczów nasyconych oraz soli w diecie. Mówiąc o diecie w kontekście migotania przedsionków nie sposób nie wspomnieć o spożywaniu alkoholu, który jest substancją wybitnie proarytmiczną. Nie mamy tutaj bezpiecznej dawki progowej. Każda ilość spożytego alkoholu może przyczynić się do wystąpienia nowego napadu migotania przedsionków. Z praktycznego punktu widzenia nadmienię tylko, że duży odsetek zgłoszeń na Izby Przyjęć Oddziałów Kardiologicznych i SOR’y u osób z pierwszorazowo rozpoznanym migotaniem przedsionków, szczególnie wśród osób młodych, dotyczy sytuacji po nadużyciu alkoholu. Okolicznościom tym często towarzyszą zaburzenia elektrolitowe, a to połączenie wybitnie sprzyja wystąpieniu tej arytmii. Dla niektórych pocieszeniem może być fakt, że nie mamy obecnie dowodów na to, aby kofeina sprzyjała występowaniu migotania przedsionków. Co ciekawe istnieją badania mówiące o tym, że umiarkowane spożywanie kawy do 3 filiżanek dziennie może mieć działanie ochronne, ograniczając ryzyko wystąpienia migotania przedsionków.
Jakie są wyzwania i strategie radzenia sobie z tą arytmią?
Migotanie przedsionków jest arytmią, która dobrze zaopiekowana przez lekarza oraz świadomego jej istoty i przebiegu pacjenta może być schorzeniem, które nie przysparza wielu trosk i zmartwień. Kluczem do właściwego postępowania jest zrozumienie istoty arytmii oraz właściwa samokontrola pacjenta – obserwacja objawów, sytuacji je prowokujących (np. wspomniany alkohol, intensywny wysiłek fizyczny, niedobór elektrolitów towarzyszący odwodnieniu) i ich unikanie. Właściwe dobranie leków antyarytmicznych przez prowadzącego kardiologa pozwala w istotny sposób poprawić jakość życia pacjenta, redukując objawy towarzyszące arytmii, a w przypadku objawów utrzymujących się pomimo leczenia farmakologicznego, rozważenie zabiegu ablacji pozwala w znacznym stopniu zredukować uciążliwość tej arytmii dla pacjenta i poprawić jego jakość życia.
Dr n. med. Dawid Miśkowiec: w 2014 roku ukończył z wyróżnieniem Wydział Lekarski Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. W 2021 roku uzyskał tytuł specjalisty w dziedzinie kardiologii. Należy do nielicznego grona polskich kardiologów, którzy uzyskali tytuł europejskiego specjalisty w zakresie kardiologii zdając European Exam in Core Cardiology (EECC) organizowany przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology). Jest asystentem w Klinice Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Autor blisko 100 prac naukowych i licznych doniesień kongresowych w zakresie kardiologii, współautor kilku monografii naukowych oraz kierownik grantów naukowych (Diamentowy Grant Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Grant dla Młodych Naukowców Klubu 30 Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego). Należy do Klubu 30 Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zrzeszającego młodych Kardiologów z wartościowym dorobkiem naukowym i osiągnięciami na arenie międzynarodowej. Jest certyfikowanym Operatorem Elektroterapii i Elektrofizjologii Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Szczególnym obszarem jego zainteresowania klinicznego jest zabiegowe leczenie zaburzeń rytmu serca (ablacje klasyczne, ablacje z wykorzystaniem najnowszych technik mapowania elektroanatomicznego 3D), które wykonuje na co dzień w Centrach Kardiologii Scanmed. W wolnych chwilach gra na gitarze elektrycznej i wędkuje.
