Rehabilitacja onkologiczna, choć powinna być nieodłącznym elementem leczenia onkologicznego, bywa zaniedbywana. Wynika to z mitów, które krążą na jej temat, ale również z ograniczonej dostępności do tego rodzaju usług. Jednak decyzja o pominięciu takiej rehabilitacji może być brzemienna w skutkach – Jeżeli pojawia się obrzęk limfatyczny, który jest duży, nieleczony może się zmienić w twardy, ciastowaty obrzęk białkowy, który później trudno jest usunąć. W efekcie pojawia się problem z dopasowaniem odpowiedniego ubrania, uczucie ciężkości i często występują ograniczenia ruchowe, problemy z układem oddechowym czy krążenia. W przypadku blizny, po leczeniu operacyjnym pojawia się ciągnięcie, które sprzyja ograniczeniom ruchomości, co przekłada się na pewną formę niepełnosprawności pacjenta. Jeżeli rehabilitacja nie zostanie wdrożona, pacjent często zdany jest na pomoc innych – mówi mgr Paulina Skrzydlewska, fizjoterapeutka z Centrum Medycznego Scanmed w Krakowie.
Czym charakteryzuje się rehabilitacja onkologiczna?
Rehabilitacja onkologiczna jest po prostu jednym z rodzajów rehabilitacji, jak np. neurologiczna, kardiologiczna czy ortopedyczna. Postępowanie wobec pacjentów onkologicznych jest trochę inne. Trzeba przede wszystkim wziąć pod uwagę, że są oni po dużych traumach związanych z diagnozą i leczeniem, zdarza się, że są to przypadki terminalne i ci pacjenci potrzebują szczególnej opieki, troski, zrozumienia i poprawy jakości życia. Do najczęstszych następstw leczenia nowotworów złośliwych należą zaburzenia czynności układu ruchu, krążenia, naczyniowego i oddechowego. W swojej pracy najczęściej spotykam się z pacjentkami po nowotworach „kobiecych”, takich jak nowotwór piersi czy nowotwory w obrębie dna miednicy i w większości są to pacjentki, które zgłaszają się z problemem obrzęku limfatycznego. Obrzęk może powodować duże ograniczenie ruchowe, a w efekcie np. trudności z ubraniem się czy uczesaniem. Stosujemy wtedy kompleksową terapię obrzękową z drenażem limfatycznym, bandażowaniem i kinezyterapią (odpowiednio dobrane ćwiczenia). Robimy wszystko, żeby poprawić jakość życia tych pacjentów, żeby nie musieli być zależni od innych i wrócili do życia sprzed choroby nowotworowej.
Kiedy wdraża się rehabilitację onkologiczną? Po zakończeniu leczenia czy już w trakcie?
Niestety wokół rehabilitacji onkologicznej krążą różne mity. Niektórzy twierdzą, że rehabilitacja może powodować przerzuty lub pogorszyć stan zdrowia pacjenta. To nie jest potwierdzone badaniami naukowymi, coraz rzadziej pojawiają się te argumenty ze strony specjalistów i na szczęście coraz więcej pacjentów onkologicznych dostaje zalecenie skorzystania z takiej fizjoterapii. Możemy procedurę rehabilitacyjną zacząć na każdym etapie leczenia: przed planowanym leczeniem onkologicznym, w trakcie, jak i później, kiedy ten pacjent wraca do stanu zdrowia po leczeniu lub gdy jest już całkowicie wyleczony z nowotworu. W onkologii stosuje się różne metody leczenia: radioterapią, chirurgicznie albo leczenie systemowe (radykalne czyli chemioterapia, leczenie biologiczne, hormonoterapia). Leczenie nowotworów złośliwych może mieć charakter paliatywny, kiedy nie stosujemy leczenia radykalnego, tylko właśnie między innymi poprzez rehabilitację, poprawiamy funkcjonowanie pacjenta i jego jakość życia.
Czy rehabilitacja jest dla każdego pacjenta onkologicznego, niezależnie od rodzaju nowotworu?
Jak najbardziej, rehabilitacja jest dla każdego pacjenta onkologicznego. Oczywiście nie stosujemy zabiegów na obszar, na którym była wykonywana operacja czy w obszarze objętym radioterapią w pierwszych etapach leczenia, ale wdrażamy rehabilitację ogólnorozwojową, która pozwoli wzmocnić ciało i organizm pacjenta. Osoby po leczeniu onkologicznym często pozostają przez jakiś czas w łóżku, dochodzi do osłabienia lub zaniku mięśni, więc taka rehabilitacja pozwoli im wrócić do normalnego funkcjonowania.
Nie ma różnic w rehabilitacji w zależności od nowotworu. Podstawowa różnica polega na tym, że jeśli pacjent jest po zabiegu chirurgicznym, to podczas ćwiczeń oszczędzana jest ta część ciała, która była operowana. Nie ma oddzielnych ćwiczeń dla pacjentek po raku piersi i dla pacjentów po raku prostaty. Oczywiście będziemy się skupiać na różnych obszarach. Na przykład po raku piersi, górna część ciała jest bardziej uszkodzona, więc skupiamy się na kręgosłupie szyjnym, obręczy barkowej. Ćwiczenia te nie odbiegają od standardowych, ale dla każdego pacjenta zestaw ćwiczeń jest dobierany indywidualnie, w zależności od jego potrzeb i możliwości, jakie daje stan organizmu. Dodatkowo, u pacjentów nowotworowych pojawia się problem obrzęku limfatycznego i blizny, w przypadku których również musimy odpowiednio dobrać ćwiczenia i terapię części ciała, które najbardziej tego potrzebują.
Czy pacjent po leczeniu otrzymuje informacje co dalej robić?
Tak, pacjenci po operacjach są przygotowywani przez fizjoterapeutów do tego, jak mają sobie radzić dalej ze swoimi problemami. Niestety wciąż zdarza się, że pacjenci nie wiedzą gdzie dalej szukać pomocy. Na przykład jeżeli pojawią się objawy takie jak obrzęk limfatyczny, blizna ciągnie, powodując duże ograniczenia ruchomości, dolegliwości bólowe w obrębie kręgosłupa lędźwiowego czy szyjnego, pacjenci nie mają pojęcia co należy robić, gdzie i do kogo się z tymi problemami zgłosić.
Często trafiają do mnie pacjenci, którzy długo nie mogli znaleźć kogoś, kto zajmie się ich rehabilitowaniem. Wynika to z tego, że brakuje specjalistów fizjoterapii onkologicznej.
W przypadku wspomnianego obrzęku limfatycznego stosuje się drenaż limfatyczny. Na czym on polega?
Obrzęk limfatyczny pojawia się w momencie, kiedy naczynia limfatyczne źle funkcjonują albo są uszkodzone. W onkologii najczęściej wiąże się to z usunięciem węzłów chłonnych, poprzycinaniem naczyń limfatycznych, przez co układ chłonny nie jest wydolny na tyle, żeby odprowadzić z organizmu substancje takie jak bakterie czy białka, które są przemianą materii komórkowej i są zbędne. Kiedy układ limfatyczny jest uszkodzony, trzeba mu pomóc funkcjonować lepiej by mógł te substancje wydalać z organizmu. Wtedy robimy drenaż limfatyczny. Można go stosować u znacznej większości pacjentów, poza przypadkami występowania zakażenia bakteryjnego czy stanu zapalnego.
Podczas drenażu limfatycznego, za pomocą odpowiednio wykonanego masażu, odblokowuje się drogi układu chłonnego, żeby limfa mogła sobie spokojnie przepływać. Co ciekawe, obrzęk limfatyczny może się nigdy w życiu nie pojawić u pacjentów poddanych leczeniu onkologicznemu, ale taki pacjent jest na niego podatny z powodu uszkodzonego układu limfatycznego. Zaleca się zatem profilaktycznie zastosowanie drenażu limfatycznego raz na jakiś czas, żeby naczynia, które są uszkodzone, mogły prawidłowo działać i spełniać swoją rolę usuwania szkodliwych substancji z organizmu.
Gdy już pojawi się obrzęk limfatyczny, niestety utrzymuje się on do końca życia. Kompleksowa terapia obrzękowa wraz z drenażem limfatycznym pozwala na usunięcie obrzęku, ale pacjent dalej jest podatny na jego ponowne pojawienie się. U tych pacjentów najpierw zaleca się stosowanie drenażu limfatycznego, który usunie obrzęk, później stosuje się bandażowanie i ćwiczenia, dzięki którym obrzęk jest dodatkowo usuwany z organizmu. Pacjentom również zaleca się systematyczne uczęszczanie na drenaż. Warto zaznaczyć, że nie ma leku na obrzęk limfatyczny, jedynym rozwiązaniem jest stosowanie kompleksowej terapii obrzękowej. Co ważne, często jest tak, że obrzęk limfatyczny nie pojawia się, a wystarczy jakieś zdarzenie, np. zranienie wskutek ukłucia kolcem róży w ogrodzie czy zadrapanie przez psa czy kota, lot samolotem i ten obrzęk po 15 latach od operacji może się pojawić. Dlatego trzeba uważać, pilnować się i co jakiś czas stosować drenaż.
A jak wygląda terapia blizny?
Nasz organizm to jedna wielka całość. Uszkodzenie i pozostająca po nim blizna w jednym miejscu może powodować ograniczenia ruchowe i ból na dużo większym obszarze niż powierzchnia objęta leczeniem. Na przykład u pacjentek po mastektomii, blizna po zabiegu usunięcia piersi „wciąga” cały obszar klatki piersiowej oraz wpływa na kręgosłup szyjny czy piersiowy, a nawet całą statykę pacjenta. W tym przypadku pracuje się na bliźnie, czyli opracowuje się tak, żeby ją troszeczkę odkleić, uelastycznić czy poprawić wygląd. Również opracowuje się obszar na około blizny. To powoduje, że blizna lepiej wygląda, jest bardziej elastyczna, bardziej ślizga się po powięzi, nie jest przyklejona i to powoduje, że zwiększa się ruchomość w obszarze klatki piersiowej, barków czy szyi. Często takie opracowanie blizny sprawia, że część dolegliwości u pacjentów mija. Mówiąc dalej na przykładzie mastektomii, pacjentka ma problem z zapięciem biustonosza, uczesaniem włosów, myciem rąk, blizna ciągnie i zmniejsza ten zakres ruchu, który dzięki odpowiedniej rehabilitacji możemy poprawić. Praca na bliźnie to po prostu praca powięziowa, czyli rozciągamy bliznę, unosimy ją, oczywiście staramy się, by terapia była bezbolesna i komfortowa dla pacjenta. Możemy taką rehabilitację zastosować u każdego pacjenta, jeżeli proces gojenia blizny jest zakończony.
Jaki jest skutek zaniedbania takiej rehabilitacji?
Głównym problemem jest wspomniany obrzęk limfatyczny. Jeżeli jest on duży, nieleczony, może się zmienić w twardy, ciastowaty obrzęk białkowy, który później ciężko jest usunąć. W efekcie pojawia się problem z dopasowaniem odpowiedniego ubrania, pojawia się uczucie ciężkości i często występują ograniczenia ruchowe, problemy z układem oddechowym czy krążenia. Jeżeli chodzi o zaniedbanie terapii blizny, to późniejszym problemem jest ciągnięcie, co powoduje ograniczenie ruchomości, która przekłada się na pewną formę niepełnosprawności pacjenta. Również należy pamiętać o kinezyterapii, która jest ważną i często zaniedbywaną częścią fizjoterapii. Jeżeli rehabilitacja po leczeniu onkologicznym, czy też w trakcie leczenia onkologicznego, nie zostanie wdrożona, to pacjent często jest zdany na pomoc innych, a tak naprawdę mógłby sobie świetnie radzić sam.
Jak wygląda dostęp do rehabilitacji onkologicznej?
Każdy lekarz może wystawić skierowanie, na podstawie którego pacjent może skorzystać z takiej rehabilitacji czy drenażu limfatycznego w ramach NFZ. Na skierowaniu nie muszą być wskazane konkretne zabiegi, fizjoterapeuta ustali je indywidualnie z pacjentem. Bez skierowania można skorzystać z tych usług prywatnie, czyli odpłatnie. Na oddziałach onkologicznych zawsze są fizjoterapeuci, którzy w pierwszych dniach po zabiegu pracują z pacjentem i instruują co ma dalej robić, jak powinien o siebie zadbać, na jakie rzeczy zwrócić uwagę. Niestety jest niewiele ośrodków, które oferują rehabilitację onkologiczną w szerszym zakresie i pacjenci często nie wiedzą gdzie się udać. Nasza placówka przyjmuje pacjentów w ramach usług komercyjnych. Na bieżąco mogą korzystać z fizjoterapii, terminy nie są odległe.
Paulina Skrzydlewska – mgr fizjoterapii, koordynator zespołu rehabilitacji w Centrum Medycznym Scanmed przy ul. Armii Krajowej 5 w Krakowie. Absolwentka Fizjoterapii na Akademii Wychowania Fizycznego w Krakowie. Specjalizuje się w kompleksowej terapii obrzękowej, zespołach bólowych kręgosłupa oraz kończyn, leczeniu blizn, rehabilitacji ortopedycznej, onkologicznej i terapii manualnej. Uczestniczka wielu kursów specjalistycznych. Praca to jej pasja, która motywuje ją do ciągłego rozwoju. Leczy wiedzą, fachowym podejściem do pacjenta i uśmiechem.