W Polsce żyje około półtora miliona osób z chorobami kardiologicznymi. 600 tysięcy z nich ma choroby zastawkowe serca. Jak działają zastawki w sercu, jak o nie dbać i na czym polega ich leczenie – opowiada dr n. med. Tomasz Wcisło – kardiolog z Centrum Kardiologii Scanmed.
Panie Doktorze, czy często konsultuje Pan pacjentów z chorobami zastawkowymi serca?
Tak. Na choroby kardiologiczne cierpi w naszym kraju około półtora miliona chorych, przy czym choroby zastawkowe serca stanowią duży odsetek tej liczby. Szacuje się, że ma je 600 tysięcy Polaków.
Jak wygląda taka konsultacja i jak pacjent może się do niej przygotować?
Ważne jest, żeby pacjent zabrał ze sobą całą dotychczasową dokumentację medyczną. Może też przygotować notatki – zarówno z pytaniami, które chce zadać lekarzowi, jak i z informacjami, którymi chce się z nim podzielić. Kiedy jesteśmy zestresowani, zwyczajnie zapominamy o niektórych rzeczach – a przecież większość pacjentów, słysząc diagnozę choroby zastawkowej serca, jest wystraszona i zdezorientowana.
Zawsze staram się więc pacjenta uspokoić. Wyjaśnić, że współczesna medycyna dysponuje skutecznymi metodami – farmakologicznymi i chirurgicznymi – w walce z tymi chorobami. Za pomocą leków jesteśmy w stanie przeciwdziałać skutkom wad zastawek serca, a gdy zajdzie taka potrzeba, chirurgicznie je wymienić. Nie każdy chory ma potrzebę uzyskania szczegółowych informacji. Niektórym wystarczy przekonanie, że jest w odpowiednich rękach i że „gramy do jednej bramki” – ale część pacjentów chce wiedzieć, co dokładnie dzieje się w ich ciele.
Co więc dzieje się w ich ciele? Na czym polegają choroby zastawkowe serca?
Może powinniśmy zacząć od wytłumaczenia, czym w ogóle są zastawki serca. Zastawki to błoniaste przegrody zbudowane z płatków. W sercu mamy cztery zastawki: dwie pomiędzy komorami a przegrodami (trójdzielną i dwudzielną, inaczej mitralną) i dwie pomiędzy komorami a tętnicami (aortalną i pnia płucnego – nazywamy je półksiężycowatymi). Zastawki umożliwiają jednokierunkowy przepływ krwi w sercu, zapobiegając jej cofaniu.
Jak bramka na lotnisku?
To wprawdzie dość kolokwialne porównanie – i jednocześnie duże uproszczenie – ale myślę, że pomocne w zrozumieniu działania zastawek. Taka „bramka” na chwilę otwiera się, gdy krew ma przedostać się z przedsionków do komór lub z komór do tętnic, a po chwili na chwilę zamyka. I tak nieustannie, w każdej minucie naszego życia, 24 godziny na dobę.
Skąd zastawka „wie”, w którym momencie ma się otworzyć, a w którym – zamknąć?
Jej praca jest regulowana przez rytm serca. W trakcie skurczu komór otwierają się zastawki półksiężycowate, umożliwiając wpompowanie krwi z serca do aorty i tętnicy płucnej, a zamykają przedsionkowo-komorowe (zapobiegając cofaniu krwi z komór do przedsionków i dalej, do pni żylnych). W trakcie rozkurczu komór jest odwrotnie – otwierają się zastawki przedsionkowo-komorowe (umożliwiając wpompowanie krwi z przedsionków do komór), a zamykają półksiężycowe. To jest dość prosty, regulowany przez zmianę ciśnień w komorach, mechanizm.
Skoro to prosty mechanizm, co może pójść nie tak?
Zastawki mogą się zdegenerować, zużyć, mogą być też wadliwe od urodzenia. Wyróżniamy dwa główne typy wad zastawek: ich zwężenie i niedomykalność. W przypadku zwężenia (inaczej nazywanego stenozą) otwór ujścia zastawki jest niedostatecznie szeroki, co utrudnia przepływ krwi. Stenoza najczęściej dotyczy zastawki aortalnej, czyli tej, która reguluje przepływ krwi między lewą komorą serca a aortą – największą tętnicą w naszym ciele. To aorta zasila niemal całe ciało utlenowaną krwią, tak niezbędną do wszystkich procesów życiowych.
A drugi typ wad zastawkowych? Niedomykalność?
Tu, jak podpowiada intuicja językowa, problem polega na niedomykalności zastawki. Zamykając się, zastawka nie wykonuje swojego zadania na sto procent. Po prostu nie jest dostatecznie szczelna, co wiąże się z przeciekaniem i cofaniem krwi. Ta wada dotyczy najczęściej zastawki mitralnej (inaczej dwudzielnej), która znajduje się między lewym przedsionkiem a lewą komorą serca.
Powiedzmy więcej o przyczynach tych chorób. Pan Doktor zasygnalizował, że wynikają z wad wrodzonych lub powstają w trakcie życia. Co zdarza się częściej?
Wrodzone wady nie są rzadkością. Szacuje się, że nawet dwoje na sto dzieci rodzi się z wadą serca, a z tej liczby bardzo dużą część stanowią właśnie wady zastawek (głównie półksiężycowatych). W wielu przypadkach dysfunkcja jest na tyle łagodna, że praktycznie nie daje objawów, a pacjent dowiaduje się o swojej chorobie już w dorosłym życiu, często przy okazji rutynowych badań. U niektórych dzieci wada uniemożliwia jednak normalne funkcjonowanie. Czasem niezbędna jest operacja – i to niedługo po urodzeniu.
Zatem skala wrodzonych wad zastawek serca jest niemała. Jednak wady nabyte są jeszcze częstsze. Dotyczą nawet co dziesiątego pacjenta powyżej 65 roku życia. To miałem na myśli, mówiąc, że zastawki się „zużywają”. Mięsień sercowy pracuje non-stop, bez wytchnienia, bez wypoczynku. Skurcz-rozkurcz, skurcz-rozkurcz. Serce seniora zdążyło już w ten sposób wykonać dwa, trzy miliardy uderzeń, przepompowując przy tym 170 milionów litrów krwi. I cała ta krew przepłynęła przez zastawki serca. Zastawki – a szczególnie aortalna i mitralna – mogą z czasem twardnieć, wapnieć, tracić swoją ruchomość. Ulegają zwyrodnieniom. To może prowadzić zarówno do ich zwężenia, jak i niedomykalności. Wiek nie działa na naszą korzyść, a niestety czasem jeszcze dodatkowo „pomagamy” procesom chorobowym, na przykład paląc papierosy czy zaniedbując dietę.
Jakie są jeszcze przyczyny wad zastawek serca, poza wrodzonymi i zwyrodnieniowymi?
Wady zastawek bywają konsekwencją miażdżycy, zawałów serca, przebytych zakażeń, szczególnie bakteryjnych (jeśli bakterie „dotrą” do wsierdzia, czyli wewnętrznej warstwy ściany serca, mogą doprowadzić do zapalenia i deformacji zastawek). Dawniej nierzadko obserwowaliśmy je również w przebiegu niektórych chorób autoimmunologicznych, ale ponieważ tę grupę chorób leczy się teraz znacznie skuteczniej, to spada liczba powikłań kardiologicznych.
Po czym poznać, że możemy mieć wadę zastawkową serca?
Zaniepokoić powinny nas duszności, kołatanie serca, uczucie zmęczenia nawet po niewielkim wysiłku fizycznym. Podobnie ból lub uczucie ściskania w klatce piersiowej, omdlenia, zawroty głowy. Wskazówką może być opuchlizna stóp, kostek, brzucha. Wprawdzie wszystkie te objawy są niespecyficzne – mogą świadczyć również o innych dolegliwościach – ale powinny skłonić nas do wizyty u lekarza. Jeśli dolegliwości nie są bardzo nasilone, możemy zacząć od lekarza pierwszego kontaktu. Już w najprostszym badaniu stetoskopowym, przysłuchując się biciu naszego serca, lekarz może usłyszeć szmery sercowe świadczące o rozwijaniu się wad zastawkowych. Najpewniej zleci też badania laboratoryjne, w tym oceniające krzepliwość krwi. Za podstawową diagnostykę uważamy również EKG, czyli zapis aktywności elektrycznej serca. Natomiast wyniki tych badań są jedynie wskazówką. Wady zastawki dostrzeżemy dopiero na badaniach obrazowych serca.
Czyli na tzw. „echu serca”?
Echokardiografia – czyli USG serca – rzeczywiście jest w tym przypadku podstawowym narzędziem diagnostycznym. Czasem musimy jednak uzupełnić diagnostykę o tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny serca. One dają nam pełniejszy obraz.
W jaki sposób leczy się chorobę zastawkową serca?
To już zależy od tego, jaka konkretnie wada została wykryta, jakie są objawy, ile lat ma pacjent, jakie ma plany życiowe. Lekarz, dobierając leczenie, musi uwzględnić bardzo różne czynniki. U wielu pacjentów wystarczająca będzie farmakoterapia – leki wprawdzie nie są w stanie wyleczyć choroby zastawki, ale radzą sobie z jej konsekwencjami. W zależności od objawów i chorób towarzyszących, zazwyczaj włączamy środki przeciwzakrzepowe, regulujące ciśnienie krwi czy wzmacniające pracę serca. Czasem pomocne są leki moczopędne, które wspomagają usuwanie nadmiaru płynów z organizmu, a tym samym – zmniejszają obrzęki i obciążenie serca.
Jednak czasem pacjent, pomimo przyjmowania leków, odczuwa wyraźne objawy dysfunkcji serca. Jest to wskazanie do operacji. Kolejnym są zaawansowane zmiany w zastawkach, które widzimy w badaniach obrazowych i które mogą prowadzić do bardzo groźnych powikłań. Kwalifikacja do operacji jest wieloetapowym procesem, składającym się z dokładnej diagnostyki i obserwacji pacjenta. Decydując się na operację, bierzemy pod uwagę stan pacjenta, ale też jego wiek czy choroby towarzyszące. Ryzyko związane z operacją nie może przewyższać ryzyka wynikającego z pozostawienia chorej zastawki.
Na czym polega taka operacja?
Zazwyczaj na wymianie uszkodzonej zastawki. Do wyboru mamy zastawki biologiczne (z tkanek zwierzęcych) lub mechaniczne (z materiałów syntetycznych).
Które są lepsze?
Nie ma prostej odpowiedzi. Pacjenci z zastawkami biologicznymi są mniej narażeni na powstawanie zakrzepów krwi i często czują się po prostu lepiej. Zastawki biologiczne mają jednak poważną wadę: ograniczoną datę ważności. Zazwyczaj po 10, 15 latach się „zużywają”, a pacjent musi zostać poddany kolejnej operacji. Zastawki mechaniczne są dużo trwalsze, często starczają do końca życia. Natomiast wiążą się z koniecznością przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, co jest dla wielu pacjentów uciążliwością. Zatem wybór rodzaju zastawek jest kwestią indywidualną. Musimy wziąć pod uwagę wiek pacjenta, jego styl życia, inne choroby i przyjmowane leki, ale też jego osobiste preferencje.
Klasycznie zastawki wymieniamy podczas operacji na otwartym sercu, ale współczesna medycyna oferuje coraz szerszy wachlarz zabiegów małoinwazyjnych. W niektórych przypadkach zastawkę możemy wymienić lub naprawić dostając się do niej przez wprowadzony do naczyń krwionośnych cewnik. Zaletą małoinwazyjnych metod jest wykorzystanie płytszego znieczulenia (a dla niektórych pacjentów, szczególnie starszych, pełne znieczulenie jest niewskazane), krótszy czas hospitalizacji, krótszy czas rekonwalescencji. Pacjent szybciej dochodzi do siebie. Jednak nie w każdym przypadku taka metoda będzie równie dokładana i skuteczna jak klasyczna operacja. I tu znów wracamy do tego, o czym już mówiłem: każdy pacjent to inny przypadek.
Czy mimo wszystko możemy pokusić się o jakieś „uniwersalne” rady dla pacjentów z chorobą zastawkową serca?
Na pewno warto znaleźć lekarza, któremu się ufa. Być wobec niego szczerym i stosować się do jego zaleceń. Powinniśmy bezwzględnie przyjmować przepisane przez niego leki – jeśli z jakichś przyczyn nie chcemy lub nie możemy tego robić, koniecznie powinniśmy o tym powiedzieć.
Warto też na co dzień dbać o siebie – i to jest rada zarówno dla osób chorych, jak i zdrowych, które chcą jak najdłużej cieszyć się sprawnymi zastawkami i wydolnym sercem. Otyłość, używki, niehigieniczny tryb życia – to wszystko czynniki zwiększające ryzyko chorób kardiologicznych, w tym chorób zastawek serca. Starajmy się zdrowo odżywiać, zadbajmy o aktywność fizyczną, unikajmy używek. To kwestia codziennych, małych wyborów.
Dr n. med. Tomasz Wcisło – specjalista kardiologii
